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【检验视界】血细胞形态学检验存在问题与临床实践细胞形态学检验存在问题

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发布日期:2016-10-27 浏览:406


血细胞形态学检查是血常规检验的主要内容,也是人员必须掌握的基本功。近年来,随着分析仪的普及,忽视血常规检验中的形态学观察,以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生,已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。造成上述现象的原因较多,应积极研究对策,确保血细胞形态学检验质量不断提高。


一、专业知识面窄造成漏检与对策

血细胞形态学检验涉及到红细胞、白细胞、血小板及其它异常细胞形态学的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态学 知识面窄而造成漏检,甚至引发医疗纠纷。

例1,男、8岁,主因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊,甲院查血常规RBC 3.8×1012/L,HBG 105g/L,WBC4×109/L,PLT 84×109/L,按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似,血象中粒细胞胞质中多见Döhle小体,并伴有巨大血小板。其母血象与患者近似。结合临床诊为May-Hegglin畸形。

家属认为甲院检验人员工作不认真,要追查其责任,后经耐心解释,家属不再追究。

例2,患者,男,80岁,因发热查血常规,甲院化验报告,RBC 3.5×1012/L, WBC 20.3×109/L,W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分群),未提示形态学异常,PLT 160×109/L。转乙院W-SCR 0.74 , W-MCR0.07 ,W-LCR 0.19(三分群)。查血象多为带空泡的绒毛淋巴细胞,骨髓及血涂片证实为伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤,家属拟起诉甲院延误诊断,由于本病非常少见,经解释,家属理解。

对策:①普及血细胞形态学知识,不断提高检验人员业务水平。②从事血细胞形态学的检验人员上岗前应接受正规培训。③建立形态学检验人员评价认可制度。④加强血细胞形态学室间质评工作,对多次不达标应提出警告。


二、 染色技术不正规发生漏诊与对策

有些基层实验室使用快速染色法,这种染色法操作迅速,但不适合鉴别细胞结构。

例3,女,4岁,主因皮肤出现小脓泡、肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.1×1012/L,HBG93g/L,WBC 3.8×109/L,血涂片快速染色后白细胞分类为N 0.63,L 0.36,M 0.01,未报形态学异常。

转到乙院后查血象,中性粒细胞胞质中有粗大紫灰色颗粒,淋巴细胞胞质中可见到1~2个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断为Chediak-Higashi综合征。患者家属对早日确诊非常满意。

对策:①提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法,也可使用Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法。②严格按标准化程序进行染色。③采用快速染色法的单位应定期更换分染试剂,以免影响染色质量。


三、法引发的医疗纠纷与对策

随着血液分析仪的普及,忽视血常规检验中的形态学观察,从而造成漏检、漏诊及误诊等现象,以至引发医患之间的矛盾,已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。

1、异常结果提示未引起重视

例4,患者,女,40岁,因干咳而住甲院,血常规检查提示WBC 11×109/L,三分群血细胞分析仪MCR0.19,异常提示F2,未查血片。后患者转外院住院,多次查血常规,嗜酸粒细胞高,确诊为支气管哮喘。先后支付医疗费用较多,认为甲院延误了诊断,要求赔偿。

例5,患者,女,38岁,脑外科术前查血常规,血液分析仪RBC 4.25×1012/L,PLT 58×109/L 。异常提示为PLT直方图DW,医生不给做手术,转内科进一步检查。再次以手工法计数RBC 3.85×1012/L,PLT 114×109/L,血片内有巨大血小板,又转去手术。患者家属认为延误了治疗过程,应处理当事人。


2、有报警信号不会利用

例6,患者,女,15岁,因贫血和白细胞高从甲院转来乙院,家属带来甲院血常规化验单上有WL报警信号,通过复查血涂片,白细胞增高是由于出现大量有核红细胞,经校正为患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况,要求追究当事人的责任。

例7,患者,女,28岁,因贫血在某院门诊查血常规,RBC 1.98×1012/L,HBG 90g/L,HCT 0.24,RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU,未进一步复查就发出了化验报告。医生拿到化验单后,认为HGB与RBC、HCT等结果不一致,要求重新查血常规。血标本经加温30分钟后上机, RBC、 HGB、HCT等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。


3、血常规不做镜检

传统的血常规检查都要求血涂片染色后镜检,随着血液分析仪的使用及工作量不断增加,有的实验室仅凭仪器分类就发出报告,从而造成漏诊或误诊。

例8,患者,女,20岁,阴道不规则出血查血常规,RBC 1.30×1012/L,HBG 105g/L,WBC 2.4×109/L, W-LCR 0.72, W-SCR 0.28(两分群) 。数天后再次查血象,镜检中性粒细胞0.08,淋巴细胞0.38幼稚细胞0.54。骨髓象报告AML-M3。患者家属质问检验人员,为什麽不早给做镜检?后因领导承担责任,家属未再追究。

例9,患者,男,30岁,因发热、血便在当地医院查血常规,RBC 1.31×1012/L, WBC 5.2×109/L,PLT 66×109/L,转上级医院后查血常规,RBC 1.65×1012/L, WBC 6.2×109/L,NE 0.646,LY 0.335,MO 0.005,EO 0.005,BA 0.005(五分类),DF1、DF2均提示大细胞图形,两院都未报告镜检结果。送骨髓和血涂片后,髓象和血象可见多数被吞噬和散在真菌,培养证实为马尔尼菲菌感染。

对策:①上岗前应经过岗位培训,检验人员能分析直方图和散点图的变化规律。②上机者应掌握异常报警的含义。③手册中应明确规定白细胞分类过筛后不能发出报告的标本,要进行染色镜检。④加强与临床的联系,对可疑标本要与临床协作,早日提供形态学信息。


四、判断能力导致误诊与对策

血细胞形态学的改变可见于恶性疾病,也可见于良性疾病,仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上,常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊,引发医疗纠纷的例子时有发生。

例10,患者,女,36岁,主因淋巴结、肝、脾肿大入甲院,RBC 3.5×1012/L,HBG 98g/L, WBC 3.8×109/L,N 0. 42,L 0. 53,M 0.05,血片尾部可见不典型单核细胞,PLT 80×109/L。骨髓象异形组织细胞多见,实验室考虑有恶性组织细胞病的可能,送外院会诊也提示恶组病,临床按恶性组织细胞病治疗有改善,半年后患者在乙院检查布氏杆菌试验阳性,家属认为医院误诊,要求赔偿,经专家鉴定为反应性组织细胞增多症。


综合上述各例,说明血细胞形态学检查存在许多问题,这些问题直接影响着检验质量,给临床诊断治疗工作带来不良影响,应予以高度重视。


河北医科大学第二医院 李顺义





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